Решение руководителя
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
Регистрационный номер заявления
__________________________________
"______" _________________ 20 ____ г.

Заведующему МБДОУ
"Детский сад № 23"Уральская сказка"
Иканиной Лилие Вячеславовне
от ___________________________
___________________________
___________________________
паспорт _______ № ____________
выдан ________________________
_____________________________
_____________________________
Контактный телефон: _____________________
Электронная почта:_______________________

_____________ / ___________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить в Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение
"Детский
сад
№
23
"Уральская
сказка"
моего(-ю)
сына(дочь)
______________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребёнка)

дата рождения: ______________________________________,
реквизиты записи акта о рождении ребенка или свидетельства о рождении ребёнка или
выписку из Единого государственного реестра записей актов гражданского состояния:
серия ___________ № _______________, дата выдачи __________________
кем выдано ______________________________________________________________________,
адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребёнка:
______________________________________________________________________________,
данные о родителях (законных представителях):
мать: _________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

номер телефона (при наличии) ___________________________________________________,
адрес электронной почты (при наличии) ____________________________________________
Паспорт: серия ____________ № ______________ кем выдан _____________________________
________________________________________________________________________________
дата выдачи __________________________,
Реквизиты иного документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя)
________________________________________________________________________________
отец: _________________________________________________________________________,
номер телефона (при наличии) ___________________________________________________,
адрес электронной почты (при наличии) ____________________________________________
Паспорт: серия ____________ № ______________ кем выдан _____________________________
________________________________________________________________________________
дата выдачи __________________________,
Реквизиты иного документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя)
________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии):
№ _____________, дата выдачи ______________, кем выдано__________________________
______________________________________________________________________________
язык образования ______________________, родной язык из числа языков народов РОССИИ
в том числе русский язык, как родной язык________________________________
на обучение по ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

(основная образовательная программа дошкольного образования /
адаптированная основная образовательная программа дошкольного образования)

и создание специальных условий для организации обучения и воспитания ребёнка-инвалида в
соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________,
в группу ______________________________________________________________________,
(общеразвивающей / компенсирующей/ оздоровительной направленности)

с режимом пребывания _____________________________________________________ дня
(полного / неполного)

с " ______ " _____________________ 20 ___ г.
- документ психолого-медико-педагогической комиссии (при необходимости)
____________________________________________________________________________
- документ, подтверждающий потребность в обучении в группе оздоровительной
направленности (при необходимости) __________________________________________
____________________________________________________________________________;
- документ, подтверждающий установление опеки (при необходимости)
_____________________________________________________________________________
Данные о полнородных и не полнородных братьях и (или) сёстрах,
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью

К заявлению прилагаю следующие документы:
1._____________________________________________________________________________
2._____________________________________________________________________________
3._____________________________________________________________________________
«____» _______________ 20____г.
дата подачи заявления

______________/______________________/
подпись
фамилия, инициалы

С уставом, с лицензией на право осуществления образовательной деятельности, с
образовательными программами и иными документами, регламентирующими организацию и
осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся, с
распорядительным актом МКУ "Управления образования" администрации городского округа
"Город Лесной" о закреплении образовательных организаций за конкретными территориями, в
том числе через официальный сайт ДОУ, ознакомлен(а).
«____» _______________ 20____г.
дата

______________/______________________/
подпись
фамилия, инициалы

Даю согласие МБДОУ "Детский сад № 23 "Уральская сказка", зарегистрированному по адресу:
г. Лесной Свердловской области, ул. Строителей д. 16 на обработку моих персональных данных
и персональных данных моего ребёнка в объёме, указанном в заявлении и прилагаемых
документах, в целях обеспечения соблюдения требований Федерального закона от 29.12.2012
№ 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» и иных нормативных правовых актов
сферы образования на срок действия договора об образовании по образовательным
программам дошкольного образования.
«____»_ ______________ 20____г.
дата

______________/______________________/
подпись
фамилия, инициалы