Заведующему МБДОУ «Детский сад № 23
«Уральская сказка» Иканиной Л.В.
от
(ф.и.о. родителя (законного представителя)
проживающего
___________________________________
___________________________________________
(адрес регистрации, адрес проживания)

Паспортные данные: №, серия
дата выдачи паспорта
кем и когда выдан
_________________________________________
___________________________________________
СНИЛС_____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплачивать мне компенсацию платы, взымаемой с родителей (законных представителей)
за присмотр и уход за детьми, за ребенка_______________________________

(ФИО, возраст ребенка, СНИЛС ребенка)
_____________________________________________________________________________________________________

Зарегистрированного по адресу
Проживающего по адресу
Контактный телефон

(полный
(полный

.______

адрес)

.

адрес)

.

Путем перечисления компенсации на счет в кредитной организации)_________________________
____________________________________________________________________________________
(указать наименование кредитной организации и номер счета)
О наступлении обстоятельств, влекущих изменение и размера или прекращение выплаты
компенсации платы взымаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход,
обязуюсь сообщить
Прилагаемые документы:
1. ___________________________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________________________________

«____»____________ 20 ___ г
подписи)

_________/____________________
(подпись

заявителя, расшифровка

Я,_________________________________________________________________________________
Даю согласие на использование и обработку персональных данных с целью предоставления
компенсации в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации, включая
сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,

передачу( предоставление),обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение, в следующем
объеме:
1) фамилия, имя, отчество (при наличии)
2) дата рождения;
3) место рождения;
4) СНИЛС;
5) контактный телефон;
6) данные паспорта(серия, номер, дата выдачи, кем выдан) или иного документа,
удостоверяющего личность);
7) адрес места жительства ( места пребывания);
8) информация о выплаченных суммах компенсаций;
9) реквизиты банковского счета
Настоящие согласие на обработку персональных данных действует с момента подписания
данного заявления на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом
от27 июля 2006 года №152-ФЗ «О персональных данных», осуществляется на основании моего
заявления.
«____»____________ 20 ___ г

_________/____________________
(подпись

заявителя, расшифровка

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)